Anestesia nella chirurgia oftalmologica: generale o locale?
I progressi tecnici e strumentali compiuti nel corso degli ultimi venti anni nell’ambito della chirurgia oftalmologica, si sono necessariamente accompagnati ad altrettanti cambiamenti nell’approccio di applicazione dell’anestesia in oftalmologia.
Attualmente si prediligono le modalità topiche e loco-regionali rispetto all’anestesia generale, e la differenziazione del tipo di anestesia-analgesia sulla base delle diverse esigenze chirurgiche.
Nella #ChirurgiaOftalmologica comune, l’anestesia generale viene riservata a casi chirurgici particolarmente complessi o in cui i pazienti non risultino essere sufficientemente complianti | #ECM Share on XNella chirurgia oftalmologica comune, l’anestesia generale coinvolge i casi chirurgici particolarmente complessi o in cui i pazienti, data l’età o le condizioni di salute generale (demenze, tremori, ecc.), non risultino essere sufficientemente complianti.
Scelta dell’anestesia: aspettative del paziente e necessità del chirurgo
Le procedure di oftalmochirurgia hanno un impatto sistemico trascurabile e si associano a un tasso di morbidità e mortalità generalmente molto basso. Ecco perché gli interventi anestesiologici da mettere in campo in pazienti che si sottopongono a interventi di chirurgia oftalmica sono rivolti a bilanciare sicurezza e outcome ottimale con l’obiettivo del massimo comfort possibile per il paziente.
L’anestesia locale in oftalmologia può essere genericamente divisa in 3 categorie: la prima che garantisce l’anestesia del bulbo oculare e della congiuntiva, la seconda che assicura anche l’acinesia di bulbo, palpebre e regione periorbitaria e la terza che dà luogo anche ad un’ipotonia intraoculare.
L’anestesia del bulbo e della congiuntiva è garantita dal blocco di conduzione delle funzioni sensitive della branca oftalmica e mascellare del trigemino, mentre l’acinesia del bulbo richiede il blocco di conduzione della porzione intraorbitaria dei nervi oculomotore, trocleare e abducente.
L’efficacia dell’anestesia dipenderà in parte dalla facilità di irrorazione e in parte dalla sua diffusione post-iniettiva attraverso i tessuti.
L'efficacia dell’anestesia dipende dalla facilità di irrorazione e dalla sua diffusione post-iniettiva attraverso i tessuti. Il #propofol è il farmaco maggiormente usato in chirurgia oftalmica per il suo profilo di recupero rapido e… Share on XLa sedazione potrebbe in alcuni casi aiutare ad ottenere la massima immobilità possibile del capo, ma andrà usata con molta cautela dato comunque il potenziale rischio di una depressione ventilatoria in un paziente privo di accessi alle vie respiratorie, immediatamente fruibili.
Ad oggi, il propofol risulta essere il farmaco maggiormente usato in chirurgia oftalmica dato il suo profilo di recupero particolarmente rapido e le sue proprietà antiemetiche.
Tecniche di anestesia locale nella chirurgia oftalmologica
Le diverse tecniche di anestesia locale in oftalmologia prendono il loro nome in base al sito di infiltrazione.
Anestesia retrobulbare
Considerata il gold standard dall’inizio del ventesimo secolo, è poi stata in parte soppiantata dall’anestesia peribulbare e sub-tenoniana a partire dagli anni novanta. Tale tecnica si prefigge il blocco del ganglio ciliare e la paralisi dei muscoli oculari estrinseci tramite l’iniezione di 3-5 ml di agente anestetico nel cono muscolare.
I principali rischi della procedura sono legati alle possibilità di un danno meccanico dei muscoli retti, del globo oculare (es. perforazione), o di una qualsiasi delle strutture intraconiche tenute in posizione fissa dall’anello tendineo di Zinn, e quindi più vulnerabili all’azione lesiva dell’ago.
Anestesia peribulbare
A partire dai primi anni novanta questa tecnica ha rimpiazzato in molti casi l’anestesia retro bulbare in virtù del minor rischio teorico di danno alle strutture oculari data l’introduzione dell’ago nello spazio extraconico.
La tecnica di anestesia peribulbare più classica prevede l’esecuzione di 2 iniezioni, una supero-nasale e l’altra infero-temporale. Anche la tecnica con unica iniezione nel quadrante infero-temporale risulta essere, se ben eseguita, sufficientemente efficace.
Anestesia sub-tenoniana
Inizialmente proposta come un complemento intraoperatorio all’anestesia retrobulbare, viene oggi praticata in forma isolata previa instillazione nel sacco congiuntivale di un anestetico topico.
Si pratica quindi un’incisione congiuntivale nel quadrante infero-nasale e si procede alla dissezione della capsula di Tenone.
L'#AnestesiaSubtenoniana fornisce un maggior margine di sicurezza in confronto alla tecnica di #IniezionePeribulbare, poiché non si procede con l’ago alla cieca | #ECM #Oftalmologia Share on XSi introduce poi una cannula smussa nello spazio episclerale ove si inietta l’agente anestetico (da 3.5 a 5 ml) che quindi, diffondendo, produce una rapida anestesia del segmento anteriore e della congiuntiva seguita, dopo alcuni minuti, dall’acinesia del bulbo oculare.
Questa tecnica fornisce in modo evidente un maggior margine di sicurezza in confronto alla tecnica di iniezione peribulbare, poiché in questo caso non si procede con l’ago alla cieca, anche se vanno segnalate, seppur raramente, alcune complicanze sistemiche associate all’anestesia sub-tenoniana e dipendenti dalla diffusione dell’agente anestetico nel sistema nervoso centrale.
Anestesia topica e intracamerale
L’anestesia topica consiste nell’instillazione di gocce di anestetici locali sulla cornea. Si tratta di una procedura rapida e facile da eseguire, estremamente economica e scevra dai rischi delle tecniche iniettive, in grado di garantire l’immediato recupero visivo post-operatorio.
Considerazioni circa la tossicità endoteliale, il comfort per il paziente, e la storia di eventuali allergie agli anestetici locali guidano nella scelta delle gocce anestetiche più opportune a seconda dei diversi casi.
Chiaramente l’instillazione dell’anestetico nei fornici e sulla superficie corneale garantisce un buon grado di anestesia corneale e congiuntivale, ma non fornisce acinesia e ha scarso effetto sulla sensibilità dolorifica delle strutture intraoculari come l’iride, la zonula e il corpo ciliare.
Per questa ragione spesso è indicata l’aggiunta di un’iniezione anestetica intracamerale di lidocaina 1% priva di conservanti, iniettata attraverso l’incisione corneale eseguita all’inizio dell’intervento. Si tratta di una tecnica comunque adatta a interventi di chirurgia oftalmologica di breve durata e utilizzabile in pazienti poco o per nulla ansiosi.
Aspetti medico-legali dell’anestesia in chirurgia oftalmologica
Abbiamo visto che nella chirurgia oftalmologica si possono attuare due diverse metodiche di anestesia: una generale e una locale.
La prima deve essere praticata solo ed esclusivamente da un anestesista abilitato il quale, secondo la legge vigente, pratica l’anestesia sotto la propria responsabilità.
E’ direttamente e penalmente responsabile essendo la responsabilità penale esclusiva e individuale.
Ne consegue che l’anestesista, nell’esecuzione materiale, è libero nella decisione, autonomo nella scelta della tecnica e del tipo di anestesia che egli ritiene più idonea compatibilmente con le esigenze operatorie.
Inoltre, qualora accerti eventuali controindicazioni, può anche porre rifiuto all’esecuzione dell’anestesia.
L’anestesia locale può essere praticata direttamente dall’oculista che però, in caso di incidenti dovrà disporre e intervenire immediatamente con una terapia d’urgenza | #ECM #ChirurgiaOftalmologica Share on XPertanto dovrà essere effettuata una visita preoperatoria con un’anamnesi dettagliata volta a individuare patologie pre-esistenti, idiosincrasie o intolleranze farmacologiche e allergie medicamentose e una scrupolosa verifica degli esami di laboratorio, degli esami radiografici e dell’ECG.
L’anestesia loco-regionale, rispetto alla generale, comporta rischi di gran lunga inferiori per cui, quando le condizioni generali del paziente e il tipo di intervento lo consentono, è chiaramente da preferirsi.
Il Medico Oculista può praticare l’anestesia locale, ma in caso di incidenti, seppur rari, legati alla somministrazione del farmaco anestetico, dovrà intervenire immediatamente con una terapia d’urgenza. Per adottare i primi provvedimenti necessari l’oculista dovrà quindi disporre di farmaci e strumentazioni adatte a prevenire o neutralizzare eventuali crisi.
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Professione Oculista del Dr. Roberto Ceccuzzi “Anestesia in Oftalmologia” (ANNO 2019)
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