Un’infezione oculare in evidenza
L’endoftalmite è una risposta infiammatoria dell’occhio causata da un’invadenza batterica, fungina o parassitaria. Le principali cause sono le infezioni batteriche da fonti esterne come interventi chirurgici (62%) o traumi (20%), mentre le infezioni endogene sono meno comuni (8%).
L’incidenza varia a seconda del tipo di chirurgia, ma è in diminuzione negli ultimi anni.
La diagnosi precoce è essenziale per la gravità e la rapida evoluzione dell’infezione, garantendo una terapia adeguata e una prognosi oculare migliore.
La forma acuta è spesso associata alla chirurgia della cataratta.
I sintomi possono includere riduzione della vista (98% dei casi), dolore intenso (75% dei casi), epifora e fotofobia, che si manifestano nelle ore successive all’intervento.
Endoftalmite post-intervento: segni clinici e prognosi
I segni clinici includono edema palpebrale, iperemia congiuntivale, edema corneale, ipopion in camera anteriore con fibrina e membrana ciclitica, perdita del riflesso pupillare e, se visibile, segni di emorragie e vasculite nel fondo dell’occhio.
Le manifestazioni cliniche e la prognosi dipendono dall’agente patogeno, dal tipo di intervento chirurgico e dai fattori di rischio come il diabete o l’immunodeficienza.
L’endoftalmite può essere classificata come acuta (nella prima settimana post-intervento), subacuta (dalla seconda alla quarta settimana post-intervento) o cronica (dal primo al secondo mese post-intervento).
Uno studio ha evidenziato una correlazione tra determinati agenti patogeni come batteri Gram-negativi, cocchi Gram-positivi e Stafilococchi coagulasi-negativi e la comparsa di endoftalmite grave entro due giorni dall’intervento, caratterizzata da ridotta acuità visiva, infiltrato corneale e deiscenza della cicatrice corneale dopo la rottura della capsula posteriore intraoperatoria.
I dati microbiologici e clinici degli studi EVS e FRIENDS sono riportati nella tabella, evidenziando ulteriori dettagli su questa condizione.
Terapia dell’endoftalmite: approccio urgente e strategie multifase
La terapia dell’endoftalmite richiede un ricovero urgente del paziente e l’attuazione di un protocollo specifico. Dopo il prelievo vitreale per l’esame microbiologico, si procede con l’iniezione intravitreale di antibiotici attivi sui batteri Gram-positivi (vancomicina) e Gram-negativi (ceftazidime), insieme a un fluorochinolonico per via sistemica associato a carbapenem o fosfomicina per prevenire mutazioni resistenti.
Se non vi è risposta al trattamento o si verifica un peggioramento, è indicata la vitrectomia posteriore. L’iniezione intravitreale di antibiotici è preferibile perché supera la barriera emato-oftalmica e consente una concentrazione efficace nel vitreo.
Si utilizzano quattro antibiotici per via intravitreale, giustificati dalla farmacocinetica e dallo spettro d’azione. Le iniezioni devono essere ripetute a intervalli regolari per mantenere concentrazioni efficaci nel tempo.
Tuttavia, una percentuale significativa di prelievi vitreali rimane positiva in coltura nonostante il trattamento.
L’iniezione intravitreale può essere dolorosa e in alcuni casi può richiedere anestesia generale.
Gli antibiotici vengono diluiti e somministrati separatamente in due siti differenti per evitare la precipitazione della ceftazidime a contatto con la vancomicina.
La terapia sistemica avviene con una combinazione di fluorochinolone e fosfomicina o imipenem per alcuni giorni. La terapia topica non consente una penetrazione sufficiente nel vitreo e viene utilizzata solo in presenza di infezione corneale o bozza di filtrazione.
È consigliata la dilatazione pupillare e l’uso di corticosteroidi dopo l’iniezione intravitreale di antibiotici. Tuttavia, l’uso di corticosteroidi in camera vitrea non ha dimostrato un beneficio terapeutico significativo a causa della loro breve emivita.
Vitrectomia: approcci temporali e tecniche avanzate
La vitrectomia posteriore è un intervento chirurgico indicato quando, nonostante il trattamento antibiotico standard, si registra un ulteriore deterioramento della condizione del paziente entro 12 ore.
Tuttavia, uno studio ha dimostrato che effettuare una vitrectomia entro sei ore dalla manifestazione dell’endoftalmite non fornisce alcun beneficio in pazienti con una buona acuità visiva.
Nella pratica clinica, è spesso difficile intervenire entro questo breve lasso di tempo, quindi sarebbero necessari ulteriori studi che valutino l’efficacia della vitrectomia entro le 24 ore.
Prima di procedere alla vitrectomia, è importante eseguire un’ecografia B-scan per individuare eventuali distacchi della retina, della coroide o ematomi.
L’intervento deve essere eseguito transcongiuntivale di routine, rimuovendo il vitreo centrale ed equatoriale senza provocare distacco vitreale posteriore.
In caso di opacità dei mezzi diottrici, può essere consigliata l’utilizzo della vitrectomia endoscopica.
Lo scopo della vitrectomia è ridurre gli effetti negativi dell’infezione, eseguire un prelievo microbiologico, alleviare le trazioni vitreali e migliorare la diffusione degli antibiotici.
Alla fine dell’intervento, vengono iniettati antibiotici diluiti 5-10 volte rispetto a quelli utilizzati nelle iniezioni intravitreali, al fine di evitare problemi di tossicità retinica.
Affrontare l’endoftalmite: prospettive terapeutiche per il paziente e sfide future
In conclusione, l’endoftalmite rappresenta una sfida clinica significativa nell’ambito dell’oftalmologia e per i Medici Oculisti, richiedendo un approccio tempestivo e multidisciplinare per gestire efficacemente questa grave infezione oculare.
L’identificazione precoce dei segni clinici, l’adozione di protocolli terapeutici mirati e l’esplorazione di nuove strategie, come la vitrectomia, sono fondamentali.
L’Oculista deve mettere in pratica queste indicazioni per migliorare l’esito clinico e la prognosi dei pazienti affetti da endoftalmite.
Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per ottimizzare il timing e le tecniche chirurgiche e per affinare le modalità di somministrazione degli antibiotici, al fine di continuare a migliorare la gestione di questa condizione clinica complessa e potenzialmente invalidante.
Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Professione Oculista del Dr. Mauro Cassinerio “Endoftalmite”.
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