Glaucoma: le dimensioni del problema
Il glaucoma rappresenta un gruppo di patologie oculari nelle quali il danno si esprime attraverso una progressiva perdita di fibre nervose del nervo ottico, con la conseguente riduzione del campo visivo.
Nel 1996 l’American Academy of Ophthalmology ha proposto una nuova definizione di Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (POAG): una neurotticopatia multifattoriale nella quale si verifica una caratteristica perdita di fibre nervose.
Non è noto quante persone nel mondo siano cieche a causa di questa patologia, ma si stima che il numero sia tra 5.2 milioni e 6.7 milioni. La prevalenza stimata di Glaucoma Primario ad Angolo Aperto nelle nazioni sviluppate è approssimativamente del 2% e probabilmente dal 2.5% al 5% di questi pazienti presenta cecità bilaterale a causa di questa patologia.
Il tasso di cecità è probabilmente maggiore nelle nazioni in via di sviluppo, dove molti casi di glaucoma non sono diagnosticati e dove ci sono meno trattamenti.
Nel glaucoma riconosciamo tre tipi di fattori di rischio:
- Fattori di rischio demografico: età, appartenenza ad etnia africana.
- Fattori di rischio oculari: il principale fattore di rischio oculare è rappresentato dalla IOP (Pressione IntraOculare): si è visto come già ad una pressione superiore ai 16 mmHg il rischio relativo sia maggiore di 1 ed abbia un aumento vertiginoso diventando pari a 40 per pressioni superiori ai 30 mmHg.
- Fattori di rischio sistemici: la malattia diabetica, una bassa pressione di perfusione diastolica e fattori genetici (la percentuale di pazienti con POAG dovuti a familiarità sono stimati tra il 13 e il 47%.4)
Ci sono tre ipotesi che spiegano il danno del nervo ottico: la riduzione della perfusione del nervo ottico, il danno meccanico della lamina cribrosa e l’accumulo di glutammato nello spazio extracellulare con tossicità cellulare.
In ogni caso, si crede che alla base della genesi delle alterazioni ci sia una suscettibilità intrinseca del nervo ottico e un aumento della IOP al di sopra di un livello critico per quest’ultimo.
Attenzione ai primi sintomi
Il sintomo più comune della patologia oculare è la riduzione graduale e indolore della visione, il che rende spesso la diagnosi incidentale.
Infatti, a dispetto di piccoli cambiamenti del campo visivo, il paziente non percepisce alcun disagio: questo accade perché il glaucoma è tipicamente asimmetrico, permettendo così al paziente di compensare il danno in un occhio con l’occhio controlaterale.
Solo negli stadi finali della malattia il difetto è percepito come una macchia nera.
Non prestando attenzione precocemente ai sintomi in quanto percepiti come un disagio limitato, i pazienti sono inconsapevoli della contrazione del loro campo visivo fino a quando non è stata interessata la fissazione centrale.
Glaucoma e cecità: fattori sociali e scarsa compliance
La condizione socio-economica potrebbe essere un fattore di rischio per una diagnosi tardiva di glaucoma: come uno studio scozzese ha mostrato che i pazienti provenienti da aree con un più alto indice di privazione hanno un glaucoma più severo nel momento in cui si presentano al sistema sanitario nazionale.
Il miglioramento dell’educazione e un aumento della coscienza del glaucoma possono aiutare a ridurre significativamente il numero di casi con diagnosi tardiva.
Una scarsa compliance al trattamento è significativamente associata con lo sviluppo di cecità secondario a glaucoma. Soggetti più giovani e pazienti con una patologia allo stato iniziale, sono probabilmente più predisposti ad un comportamento non compliante, il che potrebbe portare ad un disturbo più grave a causa del sottotrattamento.
Uno studio ha mostrato che il 23% dei pazienti che hanno ricevuto una prescrizione per farmaci contro il glaucoma non sono ritornati per una seconda prescrizione.
I pazienti che sono persi nel follow-up rischiano una futura perdita visiva non diagnosticata e irreversibile, il che rende necessari interventi per migliorare la compliance dei pazienti.
Una storia famigliare di glaucoma è un fattore di rischio per l’insorgenza del glaucoma ma è anche un fattore protettivo contro l’instaurarsi della cecità: un paziente con storia familiare di glaucoma è un soggetto che si reca regolarmente alle visite oculistiche per un’eventuale diagnosi delle malattia in uno stadio precoce.
Inoltre, in caso di diagnosi di glaucoma, la paura di svilupparne una forma avanzata genera una perfetta aderenza allo schema diagnostico e terapeutico.
Quale livello di pressione intraoculare può prevenire la cecità?
La riduzione della IOP è tutt’ora il perno della terapia del glaucoma e della prevenzione della cecità secondaria a glaucoma.
L’Early Manifest Glaucoma Trial ha trovato che il rischio di progressione del difetto del campo visivo si riduce di circa il 10% per ogni mmHg di IOP che riusciamo ad abbassare rispetto al baseline, e l’Advanced Glaucoma Intervention Study ha riportato che non ci sono significative progressioni del campo visivo in un periodo di 6 mesi se la IOP media è mantenuta ad un valore ≤ 12 mmHg.
Comunque, la riduzione della IOP non previene sempre l’evoluzione verso la cecità. I nervi ottici dei pazienti sono probabilmente sensibili in misura diversa all’IOP, in relazione allo stadio della malattia e ad altri fattori poco sconosciuti.
È probabile che molti fattori non correlati con la IOP (come l’insufficienza vascolare) potrebbero essere responsabili in alcuni casi del danno glaucomatoso, il che non elimina la IOP come fattore di rischio ma semplicemente aggiunge ulteriori elementi da considerare nel processo implicato nel danno al nervo ottico. Per questi pazienti, la neuroprotezione sarebbe un’aggiunta ideale.
Fattori di rischio per la cecità: dalla gravità del difetto del campo visivo alla presentazione e l’età della diagnosi
Un glaucoma di grado severo alla diagnosi è un importante fattore di rischio per la progressione verso la cecità.
I pazienti con un glaucoma avanzato alla diagnosi richiedono certamente un trattamento più aggressivo al fine di ridurre l’IOP il più possibile e prevenire una rapida progressione verso la cecità.
Comunque, la necessità di sviluppare un efficiente e accurata metodologia di screening per il glaucoma è ancora dibattuta, non da ultimo a causa della mancanza di coscienza della popolazione generale nei confronti della patologia oculare.
Alcuni studi hanno mostrato che l’età della diagnosi è associata positivamente con la progressione in soggetti con glaucoma. Tuttavia attualmente non è chiaro se l’età alla diagnosi sia da considerare un fattore di rischio per la cecità in pazienti affetti da glaucoma.
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Professione Oculista del Prof. Luciano Quaranta: “Cecità e glaucoma” (ANNO 2015)
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