Retinopatia e danni alla retina
Retinopatia. Numerose sostanze chimiche come farmaci, additivi, conservanti, droghe possono causare effetti tossici a livello oculare. Possono essere direttamente tossiche per le cellule della retina o dell’epitelio pigmentato retinico (RPE).
La più comune manifestazione oftalmoscopicamente apprezzabile del danno alla retina e all’RPE è una maculopatia pigmentaria. Di seguito alcuni esempi.
Maculopatia da Idrossiclorochina
Questa retinopatia rappresenta un raro, seppur possibile evento avverso che possiamo riscontrare in pazienti sottoposti a terapie prolungate con l’antimalarico idrossiclorochina, utilizzato nell’ambito delle patologie autoimmuni e reumatologiche.
Globalmente, la prevalenza generale di tossicità retinica si attesta intorno al 7,5% dopo almeno 5 anni di terapia, e raggiunge il 20% dopo 20 anni di terapia.
Si manifesta raramente al di sotto dei 10 anni di utilizzo del farmaco e a dosaggi inferiori ai 5 mg/kg die raccomandati dall’American Academy of Ophthalmology. La clorochina, avendo tossicità maggiore dell’idrossiclorochina, necessita di dosaggi giornalieri ancora più bassi rispetto al suo analogo idrossilato.
I principali fattori di rischio per la retinopatia da clorochina e idrossiclorochina oggi conosciuti sono:
- dose e durata della terapia
- insufficienza renale cronica
- uso di tamoxifene
- concomitanti o preesistenti patologie retiniche
La tossicità da clorochina e da idrossiclorochina si estrinseca a livello dei fotorecettori, portando alla progressiva degenerazione degli strati retinici esterni e delle cellule dell’epitelio pigmentato retinico.
L’acuità visiva è preservata fino agli stadi avanzati della malattia, quando anche la regione centrale risulta esserne progressivamente coinvolta. Per questo motivo, in assenza di sintomi, questa retinopatia viene spesso diagnosticata tardivamente.
Dal momento che la retinopatia da idrossiclorochina provoca un danno non reversibile alle cellule retiniche, che può avanzare anche dopo la sospensione del farmaco se non si interviene precocemente, è di cruciale importanza lo screening dei pazienti in terapia cronica con questi farmaci:
è fondamentale individuare segni iniziali di malattia prima dell’insorgenza di alterazioni tali da compromettere la visione in modo permanente.
L’American Academy of Ophthalmology e il Royal College of Ophthalmology hanno redatto, rispettivamente nel 2016 e nel 2018, delle linee guida per la gestione dello screening della retinopatia da idrossiclorochina.
Maculopatia da Tamoxifene
Il tamoxifene viene impiegato come agente adiuvante nella terapia dei tumori della mammella, agendo da modulatore selettivo del recettore estrogenico. I pazienti sottoposti a questa terapia possono sviluppare alterazioni oculari a carico della cornea, del cristallino, del nervo ottico e della retina.
La patogenesi è da ricondurre alla tossicità esercitata dal farmaco sulle cellule di Muller. La retinopatia da tamoxifene è caratterizzata da depositi cristallini e cavitazioni foveali pseudocistiche. L’interessamento retinico da tamoxifene è tipicamente reversibile una volta sospeso il farmaco.
Alla valutazione del fundus oculi possiamo apprezzare lesioni giallastre in sede maculare, corrispondenti ai caratteristici depositi in sede parafoveale (Figura 7).
All’OCT si apprezzano piccole alterazioni dello strato elissoide in entrambi gli occhi oltre alla pseudocisti foveale da porre in diagnosi differenziale con le Mactel e gli Pseudofori (Figura 8 e 9).
Retinopatia da trattamenti antitumorali
Retinopatia da anti-MEK T9
La chinasi MEK è una proteina implicata nella regolazione della proliferazione e sopravvivenza cellulare. La retinopatia da MEK-inibitori (Trabetinib) definisce un quadro di tossicità retinica acuta secondario all’utilizzo di tali agenti antitumorali in presenza di melanoma in stadio avanzato.
Determina tipicamente alterazioni bilaterali e simmetriche rappresentate da edema maculare cistoide, fluido sotto e intraretinico, distacchi sierosi del neuroepitelio e depositi granulari sottoretinici di materiale simil-lipofuscinico.
La patogenesi di queste alterazioni è da riferire al danno a carico dell’epitelio pigmentato retinico secondario all’inibizione del MEK-pathway data dall’utilizzo dei MEK inibitori.
La #retinopatia da MEK-inibitori determina alterazioni bilaterali: edema maculare cistoide, fluido sotto e intraretinico, distacchi sierosi del neuroepitelio e depositi granulari sottoretinici di materiale simil-lipofuscinico | #ECM Share on XMaculopatia da anti-FGFR (Erdafitinib)
Erdafitinib è un inibitore tirosin-chinasico del recettore del fattore di crescita dei fibroblasti (FGFR),1 2, 3 e 4, approvato nel trattamento del carcinoma uroteliale localmente avanzato o metastatico con alcune mutazioni FGFR1.
La comparsa di disturbi visivi dopo l’inizio di erdafitinib è stata precedentemente riportata in forma di sierosa centrale, distacco dell’epitelio retinico (RPE) e maculopatia pseudovitelliforme.
Sono raccomandati a esami oftalmologici mensili durante i primi 4 mesi di trattamento e in seguito ogni 3 mesi. Il trattamento deve essere interrotto definitivamente se le manifestazioni visive non si risolvono entro 4 settimane.
La comparsa di disturbi visivi dopo l’inizio di terapia con erdafitinib è stata riportata in forma di sierosa centrale, distacco dell’epitelio retinico (#RPE) e #maculopatia pseudovitelliforme | #ECM #Retinopatia Share on XRetinopatia da Fenotiazine
La tioridazina e la clorpromazina sono due agenti appartenenti alla classe dei farmaci fenotiazinici usati come antipsicotici nel trattamento della schizofrenia e di altre condizioni psichiatriche.
L’esatto meccanismo della tossicità è sconosciuto, anche se potrebbe dipendere da un’alterazione enzimatica con conseguente sintesi anomala della rodopsina.
I sintomi di questa retinopatia includono visione offuscata, discromatopsia, nictalopia e scotomi, a seconda della gravità della malattia. In uno stadio tardivo è comune il riscontro di aree diffuse di depigmentazione, placche iperpigmentate, attenuazione vascolare e atrofia ottica.
La clorpromazina si lega fortemente alla melanina e può anche causare iperpigmentazione della pelle, della congiuntiva, della cornea e del cristallino. Altri effetti oculari includono crisi oculogira, miosi e cicloplegia.
Il rischio di retinopatia associato all’uso della classe dei farmaci fenotiazinici è più dipendente dalla dose giornaliera totale piuttosto che dalla quantità cumulativa di farmaco ricevuto. La tossicità della tioridazina a dosaggi inferiori a 800 mg/die è rara, anche se sono stati riportati casi con dosi inferiori per diversi anni.
A dosi più alte, la tossicità può verificarsi rapidamente, anche in poche settimane. Indipendentemente dalla dose, i pazienti che assumono tioridazina dovrebbero essere regolarmente monitorati dal Medico Oculista per segni di tossicità.
#Retinopatia da fenotiazine: i pazienti che assumono tioridazina dovrebbero essere regolarmente monitorati dal Medico #Oculista per segni di tossicità | #ECM #Oftalmologia Share on XSei Medico Oculista oppure Ortottista? Iscriviti subito al Percorso Formativo Professione Oculista per avere 36 crediti ECM
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Professione Oculista del Dr. Mauro Cassinerio “Retinopatie iatrogene”.
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