Lo strabismo verticale è una condizione meno comune rispetto alle forme orizzontali, ma spesso più complessa da diagnosticare e trattare.
Si manifesta con una deviazione dell’asse visivo lungo il piano verticale: si parla di ipertropia quando un occhio è più in alto rispetto all’altro, e di ipotropia nel caso opposto.
Il fenomeno può essere costante in tutte le direzioni di sguardo — condizione definita concomitante — oppure variare a seconda della posizione dello sguardo, ed essere quindi incomitante.
Proprio per la variabilità dei quadri clinici e delle cause sottostanti, lo strabismo verticale rappresenta una delle sfide diagnostiche più articolate in ambito oculistico.
Cause e forme cliniche dello strabismo verticale
Alla base dello strabismo verticale vi sono alterazioni nella funzione dei muscoli oculari deputati ai movimenti verticali, cioè il retto superiore e inferiore e gli obliqui superiore e inferiore.
Tali alterazioni possono essere dovute a paralisi o paresi dei nervi cranici, a restrizioni meccaniche, a iperfunzione muscolare o a malposizionamenti anatomici.
In età adulta, le cause più comuni sono traumi, malattie neurologiche, patologie endocrine come l’oftalmopatia tiroidea, o complicanze post-chirurgiche.
Nei bambini, invece, le forme più frequenti sono congenite e includono sindromi come la Brown, la DVD (deviazione verticale dissociata) e deficit isolati dei muscoli elevatori.
Alcune forme di strabismo verticale, come la skew deviation, sono espressione di disturbi neurologici centrali e possono essere la spia di patologie del tronco encefalico o dell’apparato vestibolare.
Altre, come la sindrome di Brown, derivano da un blocco meccanico del tendine del muscolo obliquo superiore e determinano una limitazione dei movimenti in adduzione.
Ogni forma ha caratteristiche cliniche ben precise, che vanno riconosciute per poter indirizzare correttamente l’inquadramento diagnostico.
Diplopia e adattamenti posturali nello strabismo verticale
Una delle manifestazioni più frequenti dello strabismo verticale acquisito è la diplopia, ossia la percezione sdoppiata di un’immagine.
Nella maggior parte dei casi, si tratta di diplopia verticale, ma può essere anche associata a componenti torsionali o orizzontali.
Il paziente, nel tentativo di sopprimere la visione doppia, adotta inconsapevolmente delle posizioni anomale del capo: inclina la testa, ruota il mento o solleva lo sguardo, creando posture vicarie che permettono una visione più confortevole ma che, nel lungo periodo, possono diventare causa di dolori cervicali o rigidità muscolare.
Nei bambini, invece, la diplopia è raramente riferita grazie alla capacità dell’apparato visivo in età evolutiva di mettere in atto meccanismi di soppressione.
Tuttavia, proprio questi meccanismi possono portare a conseguenze importanti come lo sviluppo di ambliopia o la formazione di una corrispondenza retinica anomala.
L’iter diagnostico: tra test ortottici e valutazione clinica
La diagnosi di strabismo verticale richiede una valutazione approfondita, che parte da una dettagliata raccolta anamnestica.
È fondamentale indagare l’esordio dei sintomi, la loro eventuale correlazione con traumi o patologie sistemiche, e la presenza di compensazioni posturali.
In fase di esame obiettivo, si esegue la valutazione dell’acuità visiva, dell’esame di refrazione e dello stato della motilità oculare, sia attiva che passiva.
I test ortottici svolgono un ruolo centrale nella diagnosi.
Il cover test e il cover/uncover test consentono di distinguere tra forme manifeste e latenti. Il test del vetro rosso aiuta a identificare il muscolo deficitario attraverso l’analisi della diplopia in varie direzioni di sguardo.
Il test di Bielschowsky è invece particolarmente utile per le paralisi del IV nervo cranico, mentre il test dello schermo di Hess Lancaster permette una valutazione grafica dettagliata delle ipofunzioni e iperfunzioni muscolari.
Tutti questi strumenti consentono di ricostruire il quadro clinico e guidare la scelta terapeutica.
Il trattamento dello strabismo verticale
Il trattamento dello strabismo verticale varia in base all’età del paziente, alla causa sottostante e alla stabilità della deviazione. Nei bambini, l’obiettivo principale è prevenire o trattare l’ambliopia.
Dopo la correzione ottica, si ricorre spesso all’occlusione dell’occhio dominante, con cerotti o filtri specifici, per stimolare l’uso dell’occhio deviato.
Se la deviazione è importante o se sono presenti posizioni anomale del capo, può essere indicato il trattamento chirurgico. Negli adulti, la priorità è eliminare la diplopia.
Nei casi meno gravi si può intervenire con prismi, da applicare sulle lenti, che consentono di riallineare le immagini percepite dai due occhi.
In alternativa, si può ricorrere temporaneamente all’occlusione di un occhio. La chirurgia è indicata quando la deviazione è stabile e sintomatica, con l’obiettivo di ripristinare l’allineamento oculare e ridurre i sintomi posturali.
Comprendere per curare meglio
Lo strabismo verticale è una condizione complessa, in cui convergono aspetti neuro-muscolari, anatomici e sensoriali.
Riconoscerne le diverse forme cliniche, comprenderne l’origine e adottare un iter diagnostico rigoroso sono passaggi fondamentali per impostare un trattamento efficace.
Un approccio personalizzato, integrato tra oculista e ortottista, è essenziale per offrire al paziente non solo un recupero funzionale, ma anche una migliore qualità della vita.
Il contenuto di questo articolo è tratto dalla lezione ECM “Lo strabismo verticale”, curata dalla Dott.ssa Maura Monegato (S.C. Oculistica-Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia). Il materiale originale fa parte del Percorso Formativo Professione Oculista 2025. I contenuti sono utilizzati con finalità divulgative e restano di proprietà dei rispettivi autori.
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