La malattia glaucomatosa
La Tomografia a radiazione coerente (OCT) ha permesso di fare il vero salto di qualità per quello che riguarda la fase diagnostica e la fase di follow up del glaucoma.
La malattia glaucomatosa rappresenta una sindrome che ha come caratteristiche principali un deterioramento della funzione visiva legata alla perdita delle cellule ganglionari retiniche, avente come fattore di rischio principale una pressione intraoculare troppo elevata.
La possibilità di effettuare test diagnostici, sia essi funzionali, sia essi anatomici, atti a fare analisi e ad eseguire un follow up che sia il più accurato possibile, rappresenta una delle sfide quotidiane del Medico Oculista che si occupa di questa patologia.
La necessità di monitorare la progressione della patologia anche con esami che non fossero strettamente dipendenti dalla collaborazione del paziente, ha spinto la ricerca verso strade che permettessero di seguire l’evoluzione morfologica sia a carico della testa del nervo ottico, sia carico del piano retinico e dell’area peripapillare.
Diagnosi di glaucoma con OCT
Riportata per la prima volta negli anni ‘90, la tomografia a coerenza ottica è stata una delle tecnologie di maggior successo.
Fornisce una biopsia tissutale ottica in vivo in modo non invasivo, con risoluzione elevata sia nelle dimensioni laterali che assiali e una profondità di penetrazione fino ad alcuni millimetri.
La recente tecnologia Spectral Domain (SD)-OCT disponibile in commercio presenta vantaggi nella valutazione del glaucoma rispetto alla precedente generazione Time Domain (TD)-OCT a causa dell’aumento della risoluzione assiale e della maggiore velocità di scansione.
I progressi in termini di accuratezza diagnostica di SD-OCT consentono ora la valutazione dei parametri maculari a carico dello spessore dello strato delle RGC (ricordiamo che l’area maculare ha la più alta concentrazione di RGC nella retina con circa il 50% dell’RGC dell’intera retina).
Inoltre, data la capacità di SD-OCT di produrre set di dati 3D, esiste il potenziale per valutare i parametri della testa del nervo ottico (ONH) per la valutazione del glaucoma con maggiore precisione e una migliore rilevazione della progressione in test consecutivi mediante una precisa registrazione delle immagini.
L’uso di SD-OCT per la diagnosi di glaucoma è diventato una pratica clinica comune.
Ma OCT nel glaucoma non vuol dire solamente OCT per lo studio dell’area maculare, della rima neurale e dell’area peripapillare. Infatti, negli ultimi anni, per meglio dire negli ultimi lustri, sono state sviluppate tecnologie di tomografia a coerenza ottica in grado di prendere in esame le strutture del segmento anteriore.
OCT e segmento anteriore
Per strutture del segmento anteriore intendiamo appunto la cornea, la camera anteriore, la superficie anteriore dell’iride e il suo stroma, l’angolo irido corneale, la superficie congiuntivale, la sclera limbare e alcune porzioni del corpo ciliare e dell’area sovra coroideale.
La tomografia a coerenza ottica (OCT) fornisce immagini in vivo rapide e senza contatto delle strutture oculari ed è diventata una parte fondamentale della valutazione del segmento anteriore dell’occhio.
Nel corso degli anni, i miglioramenti della tecnologia hanno aumentato la velocità di acquisizione e risoluzione delle immagini, portando al crescente impatto dell’imaging OCT del segmento anteriore sulla pratica clinica.
I progressi nell’elaborazione delle immagini hanno anche migliorato la facilità e l’utilità dell’interpretazione delle immagini OCT del segmento anteriore nella pratica clinica quotidiana.
Gli sviluppi futuri includono il perfezionamento della valutazione delle reti vascolari per il segmento anteriore, la tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore ad altissima risoluzione in vivo con dettagli simili all’istologia.
La tomografia a coerenza ottica per lo studio della camera anteriore e dell’angolo iridocorneale sta guadagnando sempre più importanza per la diagnosi, la gestione e il follow-up della malattia da chiusura angolare.
La principale area patologica in questa forma di glaucoma è la superficie trabecolare, che è il sito per il drenaggio dell’umore acqueo dell’occhio.
La valutazione qualitativa e quantitativa dell’angolo della camera anteriore (ACA), della camera anteriore, dell’iride e della lente viene effettuata con AS OCT.
Alcuni esempi di immagini acquisite con OCT
Rappresenteremo qui di seguito alcuni esempi di immagini acquisite mediante tomografia a coerenza ottica, sia sul segmento anteriore sia sul segmento posteriore.
Scansione orizzontale
In questa figura si vede una scansione orizzontale, passante per l’asse ottico di un occhio sottoposto ad impianto drenante, in prima giornata post operatoria.
Si può apprezzare la completa atalamia, con contatto iridoendoteliale esteso all’intera lunghezza dell’iride e il piatto ottico della IOL situato immediatamente dietro all’apice corneale.
Si può spezzare anteriormente al piatto ottico il coagulo di fibrina. Nell’immagine immediatamente sottostante si apprezza la scansione a livello limbus invitando il paziente a guardare lateralmente.
Si può mettere inoltre in evidenza un distacco pianeggiante del corpo ciliare, che risulta essere impossibile da determinare in oftalmoscopia a causa della sua posizione estremamente anteriore.
Questo distacco del corpo ciliare indotto dall’ipotonia post operatoria risulta essere sia conseguenza di quest’ultima sia concausa, essendo in grado di alimentare, sia la ipotonia che la atalamia.
Si apprezza inoltre sia il tunnel corneale temporale con «slabbratura» dell’endotelio, sia la cellularità in camera anteriore tipica degli occhi operati in prima giornata.
Scansione OCT radiale a orientamento verticale
Scansione OCT radiale ad orientamento verticale passante per lo stroma irideo inferiore di un occhio affetto da iridoschisi idiopatica. Si mette in evidenza la grande frastagliatura del tessuto nell’immagine superiore.
L’immagine inferiore documenta l’immediato compattamento del tessuto a seguito di una irido plastica laser periferica con conseguente ampliamento dell’angolo irido corneale. Si può notare la medesima data dell’acquisizione delle due immagini.
Angio OCT di papilla glaucomatosa
Dettaglio a colori e Angio OCT di una papilla glaucomatosa dove si apprezza a sinistra il difetto cuneiforme dello strato delle fibre a 11 e ad ore 7 in sezione «en face». In sua corrispondenza il difetto della perfusione in angio OCT sempre alle 11 e a ore 7.
Scansione radiale del limbus
Scansione radiale del limbus in cui si può apprezzare l’inizio dell’area del trabecolato. Laddove termina la linea dell’endotelio e la presenza di diversi dotti collettori che si intersecano all’interno dello spessore sclerale al limbus.
Si apprezza inoltre il dettaglio del corpo ciliare in corrispondenza del suo confine con la sclera immediatamente adiacente all’area del trabecolato.
Crisi di glaucoma acuto
Questa immagine mostra una scansione limbare radiale del settore temporale di un occhio affetto da crisi di glaucoma acuto da chiusura d’angolo esaminato a distanza di diversi giorni all’evento.
La scansione superiore evidenzia una chiusura angolare estesa fino all’endotelio corneale con importante componente aderenziale.
Dove va l’umore acqueo dopo una chirurgia filtrante?
Aspetto della congiuntiva quando viene “invasa” dall’umore acqueo. Si può apprezzare la distribuzione per strati negli spazi intra congiuntivali.
Non si forma quindi un lago omogeneo, distinto, di umore acqueo, ma il tessuto congiuntivale viene a “impegnarsi” di quanto viene drenato dalla camera anteriore. Dando così origine a uno slaminamento dei setti intra congiuntivali.
Come reperto collaterale si può mettere in evidenza anche in questo caso, un distacco pianeggiante del corpo ciliare.
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Professione Oculista del Dr. Massimo Savastano “OCT e glaucoma: dalle origini ad oggi”.
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