Segni e sintomi delle congiuntiviti infettive
Quali sintomi per le congiuntiviti infettive? Il termine di congiuntivite indica un processo infiammatorio a carico della congiuntiva che riconosce nella maggioranza dei casi due principali eziologie, quella infettiva e quella allergica.
I pazienti affetti da congiuntivite tipicamente lamentano la comparsa acuta di sensazione di corpo estraneo, bruciore, lacrimazione e prurito oculare. Quest’ultimo sintomo orienta il medico verso l’eziologia allergica.
La fotofobia e il dolore intenso sono invece suggestivi di un coinvolgimento corneale. Tra i segni ricordiamo la secrezione, l’iperemia e la chemosi congiuntivale, i follicoli, le papille, le membrane e le pseudomembrane.
La secrezione congiuntivale assume caratteristiche diverse a seconda del tipo di congiuntivite. Si può andare da forme con una secrezione abbondante e acquosa, tipica delle allergie, a forme con una secrezione massiva e purulenta.
L’iperemia da congiuntivite si presenta di un rosso vivo e intenso, che tende a scemare avvicinandosi al limbus.
Le congiuntiviti virali inoltre, spesso si associano a piccole emorragiole, simili a petecchie, generalmente diffuse e molto numerose. La chemosi, al pari del prurito, orienta verso l’eziologia allergica.
Riscontro frequente in caso di congiuntiviti infettive virali è poi quello dei follicoli congiuntivali. Si tratta di aggregati di cellule linfoidi localizzati nella substantia propria della congiuntiva che le conferiscono un aspetto finemente mammellonato, ricordano grani di riso traslucidi.
Le #CongiuntiviteVirali spesso si associano a piccole emorragiole, simili a petecchie, generalmente diffuse e molto numerose. La chemosi, al pari del prurito, orienta verso l’eziologia allergica | #ECM #Oftalmologia Condividi il TweetCongiuntiviti Adenovirali
Le congiuntiviti adenovirali sono di gran lunga le forme più comuni. Rappresentano l’80 % delle congiuntiviti dell’adulto. Gli Adenovirus sono virus a DNA lineare a doppio filamento, sono privi di envelope. I sierotipi di adenovirus sono una cinquantina.
Sono raggruppati in sei diverse specie (da A a F). Si tratta di virus estremamente resistenti al di fuori dell’organismo umano, ciò spiega la loro elevata contagiosità.
La trasmissione avviene non solo per contatto diretto, ma anche con la condivisione di fomiti di pazienti affetti.
Al di là delle congiuntiviti gli adenovirus sono comuni agenti eziologici di polmoniti, infezioni delle vie urinarie e gastrointestinali.
I tre quadri clinici classici associati a questa infezione sono le congiuntiviti follicolari acute non specifiche, la cheratocongiuntivite epidemica e la febbre adeno-faringo-congiuntivale.
Il trattamento nella grande maggioranza di casi non è necessario, di grande importanza è però informare il paziente sulle modalità di trasmissione in modo da ridurre la diffusione all’interno dei gruppi famigliari.
Le forme di cheratocongiuntivite epidemica più severe possono beneficiare del trattamento steroideo topico che riduce la formazione delle membrane. Per il trattamento dei classici infiltrati corneali subepiteliali è necessario continuare una terapia a base di sostituti lacrimali e steroidi di superficie anche per mesi o anni dopo la risoluzione del quadro acuto.
Congiuntiviti follicolari acute non specifiche
Le congiuntiviti follicolari acute non specifiche sono le forme nettamente più comuni e benigne. Sono causate da una moltitudine di diversi sierotipi. Si presentano con un quadro di iperemia e follicolosi congiuntivale, secrezione acquosa e sintomi di irritazione oculare che in pochi giorni vanno a interessare entrambi gli occhi.
Frequenti sono la linfoadenopatia preauricolare e le emorragiole della congiuntiva tarsale. La risoluzione spontanea avviene generalmente nell’arco di due o tre settimane.
Cheratocongiuntivite epidemica
È causata dai sierotipi 8, 19 e 37. Caratteristica peculiare di questa forma è il coinvolgimento corneale. Per questa ragione i pazienti affetti al di là dei classici sintomi da irritazione congiuntivale lamentano molto comunemente fotofobia e visione offuscata. Sono pazienti che presentano anche un coinvolgimento delle vie respiratorie superiori.
Il quadro è quello di una classica congiuntivite virale con follicolosi e chemosi congiuntivale, emorragie petecchiali della congiuntiva tarsale e adenopatia preauricolare.
A ciò si aggiunge spesso la comparsa di membrane durante il decorso di malattia e un quadro di cheratopatia puntata superficiale che può essere già presente al momento della diagnosi.
Non raramente abbiamo lo sviluppo di ampi difetti epiteliali e, a distanza di due o tre settimane dall’esordio, di piccoli e numero infiltrati subepiteliali. Le varie forme di coinvolgimento corneale si ritrovano nell’80 % di questi pazienti.
Febbre adeno-faringo-congiuntivale
Gli agenti responsabili della febbre adeno-faringo-congiuntivale, ultima forma di congiuntivite da adenovirus, sono invece i sierotipi 3, 4 e 17. Sono forme in cui il quadro similinfluenzale sistemico è nettamente preminente rispetto a quello congiuntivale.
Ci troviamo di fronte a una classica congiuntivite virale con un modesto coinvolgimento corneale in circa un terzo dei casi.
La diagnosi è generalmente clinica, in casi particolari è possibile eseguire colorazioni di Giemsa, PCR ed esami coltura su secrezioni e essudati congiuntivali.
Recentemente sono anche stati messi in commercio test di laboratorio per l’identificazione degli antigeni dell’adenovirus su materiale congiuntivale.
Congiuntiviti infettive da Herpesvirus
Gli herpesvirus sono virus a DNA a doppio filamento lineare, sono dotati di un capside icosaedrico e di un envelope.
Tra questi Herpes simplex virus 1-2 (HSV 1 e 2), Varicella-zoster virus (VZV) ed Epstein-Barr virus (EBV) sono associati allo sviluppo di congiuntiviti. HSV 1 e 2 sono comunissimi, tanto che si ritiene che quasi il 100 % della popolazione over 60 ne sia venuta in contatto nel corso della vita.
La blefarocongiuntivite da HSV si manifesta con un quadro di congiuntivite follicolare, associata a linfoadenopatia preauricolare e alla presenza di vescicole sulla cute palpebrale. Questi pazienti possono inoltre sviluppare quadri di cheratite epiteliali già alla prima infezione.
Le infezioni primarie da HSV sono tipicamente autolimitanti, ma la terapia con antivirali inibitori della DNA polimerasi virale topici e sistemici è in grado di accelerarne decorso e guarigione. Analogamente a HSV 1 e 2 anche l’infezione primaria da VZV è responsabile di congiuntiviti follicolari, cheratiti epiteliali e coinvolgimento della cute palpebrale.
Anche EBV si associa allo sviluppo di congiuntivite. La trasmissione di questo virus ubiquitario avviene mediante la saliva, tipicamente con la condivisione di stoviglie o attraverso il bacio.
La prima infezione può avvenire nell’infanzia e essere subclinica o in età adolescenziale o adulta, determinando la sindrome mononucleosica acuta.
Il virus rimane poi in fase di latenza all’interno dei linfociti B. EBV oltre a essere il più frequente agente virale responsabile di dacrioadeniti acute è anche responsabile di cheratiti e congiuntiviti follicolari acute.
Congiuntiviti da Poxvirus
I Poxvirus sono virus dotati di un genoma a DNA a doppia elica. Il virus del mollusco contagioso appartiene a questa famiglia e diffonde tipicamente tra i bambini per contatto diretto con individui affetti. Le lesioni tipiche sono noduli ombelicati della cute, spesso a livello della cute perioculare e del bordo palpebrale.
Le lesioni possono formarsi anche a livello delle mucose. Da queste piccole lesioni, spesso numerose, abbiamo la disseminazione delle particelle virali nel film lacrimale.
La conseguenza è una reazione immunomediata di ipersensibilità che conduce allo sviluppo di congiuntiviti follicolari croniche e anche quadri di erosioni corneali.
I quadri di congiuntiviti da mollusco contagioso sono più frequenti nei paesi in via di sviluppo, dove la scarsa igiene personale e il sovraffollamento favoriscono la diffusione del virus.
Nei paesi occidentali spesso l’infezione viene acquisita in piscine e palestre, l’immunodepressione rappresenta un importante fattore di rischio.
Mai dimenticare la possibilità di trovarci di fronte a questa infezione in caso di congiuntiviti croniche del giovane adulto: in questi casi la via di trasmissione può essere quella sessuale.
La gran parte delle lesioni si risolve da sola, nei casi refrattari possono essere necessari l’escissione, la crioterapia, la cauterizzazione e anche farmaci topici e sistemici, quali la cimetidina.
Congiuntiviti infettive da SARS-CoV-2
Di grande attualità sono poi le congiuntiviti infettive virali causate da SARS-CoV-2, virus responsabile della pandemia COVID-19.
Fin dalle prime fasi della diffusione dell’infezione si sono moltiplicate le segnalazioni di coinvolgimento congiuntivale nei pazienti che contraevano questo nuovo virus respiratorio. Gli oftalmologi si sono trovati spesso a essere i primi medici a fronteggiare la malattia.
Il quadro sintomatologico di presentazione di queste congiuntiviti include bruciore e sensazione di corpo estraneo.
All’obiettività clinica sono comunemente presenti iperemia e chemosi congiuntivale, follicolosi e secrezione mucosa. Il coinvolgimento della superficie oculare si ha in circa l’11% dei pazienti affetti da COVID-19, mentre nel 2,26% dei pazienti i sintomi oculari sono la prima manifestazione.
In una piccola percentuale di pazienti sintomatici e asintomatici è poi possibile isolare RNA virale a livello della superficie oculare, grazie a RT-PCR su tamponi congiuntivali o campioni lacrimali. Naval et al. hanno anche descritto quadri gravi di congiuntivite emorragica e pseudomembranosa in pazienti ricoverati in terapia intensiva e non.
In alcuni pazienti infetti da SARS-CoV-2 si sono descritti quadri di blefarite. I segni più frequenti sono stati iperemia del margine palpebrale, teleangiectasia, ciglia incrostate e alterazioni degli orifizi di Meibomio.
Alla base di questi quadri ci sarebbe la capacità di SARS-CoV-2 di alterare il microambiente congiuntivale e di destabilizzare il film lacrimale sulle cellule epiteliali e sulle ghiandole della superficie oculare.
Da non dimenticare è come, al di là della assai frequente congiuntivite, l’infezione da SARS-CoV-2 sia stata anche associata allo sviluppo di complicanze vascolari a carico dell’occhio e a complicanze neuro-oftalmologiche.
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Professione Oculista del Dr. Roberto Ceccuzzi “Congiuntiviti infettive”
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